До Костопільського районного суду
(ПІБ заявника) _____________________
(адреса заявника) ___________________
З А Я В А
Прошу надати довідку про те, що справа за позовом (заявою) ______ (прізвище, ім’я, по батькові позивача) до _______ (прізвище, ім’я, по батькові відповідача) про ______ (суть позову) перебуває в проваджені Костопільського районного суду.
«_____» «_____________» 201___ р.
_______________ ______________
(підпис) (П.І.Б.)